Álcool: políticas públicas são a intervenção com mais impacto

A ideia de que o consumo de álcool “depende de escolhas individuais” falha porque ignora o ambiente e os contextos onde essas “escolhas” acontecem. Quando uma substância é amplamente disponível, normalizada e promovida, a resposta mais eficaz não pode ser apenas individual ou apenas clínica: depende de políticas públicas.

O meu interesse por este tema nasceu entre a prática clínica e a Saúde Pública: na primeira, vi os desfechos (cirrose e outras complicações, acidentes, recaídas, sofrimento pessoal e familiar). Na segunda, através do meu envolvimento em organizações e redes nacionais  e internacionais, compreendi como estes desfechos podem ser alterados quando atuamos “a montante”, onde a exposição ao álcool se cria e é reforçada.

Uma nota histórica ajuda a explicar o “caso” português

Em Portugal, sobretudo o vinho é frequentemente considerado como parte da identidade cultural e um “pilar da economia”, argumentos mobilizados para travar, bloquear ou diluir medidas de Saúde Pública de controlo do álcool. Desde 2015, quando a idade mínima legal  de consumo passou dos 16 para os 18 anos para todas as bebidas alcoólicas, não houve um avanço claro nas políticas estruturais e a legislação existente é, por vezes, pouco clara e insuficientemente fiscalizada.

A história ajuda a perceber esta resistência. No período pré-1974, o setor vitivinícola foi apoiado para aumentar o consumo interno, popularizando-se o slogan “Beber vinho é dar pão a um milhão de portugueses”. Apesar de não ser justificação, ajuda a perceber por que razão questionar a banalização do álcool mexe com décadas de narrativas sociais e com múltiplos atores, nem sempre facilmente reconhecíveis. Também torna mais claro porque medidas proporcionais, tais como a  rotulagem obrigatória e as advertências de saúde nas bebidas alcoólicas (ainda tratadas como exceção face aos outros produtos) são abertamente contestadas, mesmo quando se tratam de direitos do consumidor.

“Não há consumo seguro”: pode custa dizer, mas é fundamental

O etanol nas bebidas alcoólicas é carcinogénico (IARC Grupo 1) e o risco de cancro decorrente do consumo de álcool aumenta para pelo menos sete localizações, incluindo cólon e reto e mama nas mulheres. O impacto não é abstrato e, em 2020, estimou-se que cerca de 741 mil novos casos de cancro no mundo foram atribuíveis ao álcool. Em Portugal, um estudo demonstrou que só 45% das pessoas reconhecem a ligação entre álcool e cancro e apenas 7% identificam a associação ao cancro da mama.

O impacto oncológico é apenas uma ”parte”. O álcool está associado a mais de 200 doenças e condições, incluindo as perturbações do uso de álcool. Adicionalmente, mesmo com consumos semelhantes, grupos socialmente mais desfavorecidos tendem a sofrer mais consequências, o chamado “alcohol paradoxe”, agravando desigualdades em saúde. Os danos estendem-se além do indivíduo que bebe: incluem danos a terceiros (“harm to others”), tais como violência, criminalidade, sinistralidade rodoviária, falta de produtividade no trabalho ou absentismo, negligência familiar e efeitos no desenvolvimento infantil, como as Perturbações do Espetro Alcoólico Fetal (FASD).

O que funciona mesmo: mudar o contexto (e não pedir “moderação”)

A evidência é consistente: medidas educativas isoladas e apelos ao consumo “responsável”, “consciente”, “moderado” não resultam. As intervenções mais custo-efetivas são medidas populacionais que alteram fatores contextuais, alinhadas com as recomendações da OMS. Na prática, destacam-se:

1. Preço (impostos e políticas de preço): Aumentos de impostos e medidas que reduzam a acessibilidade económica diminuem o consumo total e, sobretudo, o consumo de maior risco.  Em Portugal, o vinho mantém uma exceção fiscal: tem uma taxa de 0% no Imposto sobre o Álcool e as Bebidas Alcoólicas (IABA).

2. Disponibilidade (onde, quando e quão facilmente se compra): Limitar horários, densidade de pontos de venda e licenciamento, proteger zonas sensíveis (por exemplo, escolas) e reforçar a fiscalização molda padrões de consumo e consequências (incluindo lesões e violência).

3. Marketing (publicidade, patrocínio): Aplicar proibições ou restrições abrangentes à publicidade, patrocínio e promoção (incluindo no digital), acabar com lacunas legais e não promover a “autorregulação”.

Desmontar o mito “cardiovascular”

Durante décadas repetiu-se a ideia de que “um copo de vinho por dia faz bem ao coração”. Hoje, essa mensagem já não é aceitável como recomendação de saúde, já que se baseou  em estudos observacionais com limitações importantes: comparações enviesadas com pessoas que não bebem (muitas vezes incluindo ex-consumidores que deixaram de beber por doença), confundimento por fatores sociais e outros fatores de risco, evidência gerada em populações mais velhas e pouco diversas e, em alguns casos, influência do financiamento da indústria. Não existem ensaios clínicos aleatorizados a demonstrar benefícios cardiovasculares do álcool. Em contrapartida, a evidência é robusta de que o seu consumo aumenta o risco de várias doenças cardiovasculares, incluindo doença cardíaca hipertensiva, cardiomiopatia, fibrilhação auricular/flutter e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Mesmo com consumos “moderados” há associações com aumento de risco para desfechos como AVC e insuficiência cardíaca. A mensagem prática é simples: não se recomenda iniciar consumo de álcool como estratégia de prevenção cardiovascular e, para quem bebe, reduzir o consumo protege de vários eventos cardíacos.

O elefante na sala: interferência comercial, CPA e CSR

Um dos maiores bloqueios à implementação de políticas eficazes é a influência comercial. Em Portugal, a Atividade Política Corporativa (CPA) da indústria do álcool - através de parcerias, presença em plataformas de decisão e narrativas centradas em proteção da economia, turismo, cultura ou “educação em vez de regulação” - é usada para atrasar ou enfraquecer medidas estruturais. Uma parte relevante desta influência são as iniciativas de Responsabilidade Social Corporativa (CSR). No nosso trabalho sobre práticas de CSR da indústria do álcool em Portugal, identificámos ações de filantropia, ações de “informação/educação”, parcerias com várias organizações públicas, com potenciais conflitos entre objetivos de Saúde Pública e objetivos comerciais. A literatura sugere que estas estratégias podem melhorar a reputação dos atores comerciais e simultaneamente deslocar o foco de medidas eficazes para soluções confortáveis para os seus lucros e de baixo impacto — por vezes até nocivas.

Onde entra o rastreio e intervenção breve

O risco associado ao álcool não é binário ou um “tudo ou nada”, é um contínuo e pode mudar ao longo da vida, de baixo risco para consumo de risco, nocivo ou dependência. É aqui que entra o rastreio e intervenção breve no álcool (SBI, Screening and Brief Interventions): conversas estruturadas, baseadas no rastreio (por exemplo usando o AUDIT-C/AUDIT), aconselhamento e, quando necessário, referenciação para um especialista. O SBI faz parte do pacote SAFER da OMS e é uma intervenção precoce e custo-efetiva, no entanto ainda não está integrado de forma consistente na rotina dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). E não deve ficar “preso” aos CSP ou ao Serviço Nacional de Saúde (SNS): pode acontecer em vários pontos de contacto com as pessoas (CSP, serviços de urgência, serviços de saúde ocupacional, etc. e, quando fizer sentido, em serviços sociais e locais de trabalho). Para deixar de ser exceção, é necessário a capacitação dos profissionais e mudanças organizacionais (tempo, circuitos simples e apoio das equipas/chefias), tratando o álcool sem moralismos, como um fator clinicamente relevante, tal como outros determinantes que interferem com a saúde e com a eficácia dos tratamentos.

Fundamentalista: eu?

Não se trata de proibir nem de moralizar. O álcool existe nos nossos ambientes sociais — e eu também não vivo num mundo “sem álcool”. O problema é confundir a nossa liberdade com um mercado que empurra para o consumo e normaliza o risco, enquanto os custos de saúde e sofrimento são externalizados e acabam no SNS, nas famílias e na sociedade. Na Saúde Pública, o nosso papel é equilibrar a balança: pôr a evidência em cima da mesa; comunicar risco de forma clara; monitorizar e expor práticas comerciais que interferem com a saúde; fazer advocacia por medidas custo-efetivas; participar e influenciar os processos de decisão — para reduzir a exposição, reduzir o dano e proteger a população apenas possível através de políticas de controlo do álcool.

Francisca Pulido Valente

Médica de Saúde Pública na Unidade Local de Saúde Amadora/Sintra Colaboradora no projeto EVID-ACTION, OMS/Europa

Investigadora de políticas de álcool no Centro de Apoio, Tratamento e Recuperação (CATR), ONG