A abordagem das notificações de doenças de transmissão predominantemente sexual na Unidade de Epidemiologia Clínica e de Saúde Pública Hospitalar da ULS da Região de Leiria

Na alvorada deste tema, convido-vos a recuar na história recente de Portugal, regressando aos idos de 1927, momento em que é criado o Dispensário Central de Higiene Social de Lisboa, no qual se destaca o trabalho realizado por Tovar de Lemos, Delegado de Saúde. Promovidos pela Direção-Geral de Saúde, os dispensários de higiene social estavam orientados para o estudo da higiene sexual e tratamento de doenças venéreas (Alexandra Esteves, 2014).

A preocupação com as doenças de transmissão predominantemente sexual mantém-se nos dias de hoje, não sendo exceção na Unidade Local de Saúde da Região de Leiria (ULS RL), onde este grupo de infeções representam as doenças mais notificadas no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológico (SINAVE). A Sífilis, o VIH/SIDA, a Gonorreia e a Infeção por Chlamydia trachomatis ocupam as 4 primeiras posições em número de notificações recebidas, com um aumento sustentado nos últimos anos.

A Medicina avançou, as instituições reorganizaram-se e a sociedade evoluiu, mas algo teima em perpetuar-se: o preconceito associado a este grupo de doenças. Isto leva-nos a outro problema, a anonimização destes doentes pelo SINAVE. Parece-me que esta decisão de diferenciar este grupo de doentes dos demais, é ela própria uma medida estigmatizante, na medida em que diferencia negativamente estes doentes. Ao “escondê-los” estamos a insistir na promoção da vergonha, que nos leva a recuar novamente às primeiras décadas do século passado, citando o antigo Diretor da consulta de Sífilis do Instituto Clínico da Junta Geral do Distrito de Lisboa e subdelegado de Saúde que referia que “a sífilis tem sido injustamente acusada de vergonhosa” (Henrique Jorge Niny, 1932).

Por outro lado, a opção pela anonimização contraria ela própria o Regulamento Geral de Proteção de Dados, na medida em que não permite o acesso a informação necessária, neste caso para uma correta intervenção. Esconder a identidade destes doentes, de profissionais sujeitos ao dever de sigilo e que têm como único propósito ajudar os doentes e contactos de risco, acarreta outra consequência, talvez mais grave e perversa, a redução do acesso a rastreio e tratamento por parte dos contactos e aumento do risco de infeção.

Nasce em Leiria, desta forma, a ideia de centralizar as doenças de transmissão predominantemente sexual na recém-criada Unidade de Epidemiologia Clínica e de Saúde Pública Hospitalar do Departamento de Saúde Pública da ULS-RL, na perspetiva de dar uma resposta transparente a um problema obscurecido. Não creio tratar-se duma medida disruptiva, mas sim uma reorganização de procedimentos e uma visão integrada sobre o problema.

Assim, a investigação epidemiológica deste grupo de doenças ficou centralizada num espaço dedicado do Hospital Santo André, com consultórios preparados para receber os utentes em ambiente reservado e de tranquilidade, uma vez que se tenta privilegiar a realização dos inquéritos epidemiológicos em ambiente de consulta presencial, pelo benefício que consideramos ter neste formato a relação médico-doente. Beneficiamos também da proximidade com a UL-PPCIRA, que recebe alertas de resultados laboratoriais em tempo real, permitindo-nos entrar em contacto com o médico que fez o diagnóstico mais rapidamente, promovendo, junto deste, a notificação mais célere e de melhor “qualidade”, iniciando-se mais rapidamente a investigação epidemiológica, por vezes mesmo antes do utente sair do hospital.

O contacto próximo com os médicos notificadores e a confiança ganha dos utentes tem nos permitido identificar contactos de risco na esmagadora maioria dos casos notificados, algo que não estava a ocorrer no passado na nossa unidade.

Abro agora um parêntesis para recordar uma das competências do Médico de Saúde Pública, definidas pelo respetivo Colégio, a “vigilância epidemiológica e a investigação epidemiológica de casos e surtos de doenças transmissíveis correntes (evitáveis pela vacinação; de notificação obrigatória) ou emergentes, e a aplicação das respectivas medidas de prevenção e controlo.” Isto para vos falar dos contactos de risco, pois, entre outras, as medidas de controlo para este grupo de doenças passam inevitavelmente pelo rápido rastreio e tratamento.

Assim, sendo nós, Médicos de Saúde Pública, a ter o acesso facilitado a estes contactos de risco e sendo nós médicos especialistas, faz-me todo o sentido que o rastreio, o tratamento e acompanhamento destas doenças seja feito por nós, sobretudo para a Sífilis, a Gonorreia e a Infeção por Chlamydia trachomatis, em articulação com outras especialidades, como a Infecciologia e a Ginecologia, referenciando-se as situações mais complexas, como aliás já ocorria para a Tuberculose no antigo CDP, agora CRC-B (princípio da subsidiariedade). Facilita-se, deste modo, o acesso dos utentes a cuidados de saúde, diminuindo simultaneamente a exposição dos mesmos a vários profissionais, reduzindo o tempo entre a exposição e o tratamento.

Para a implementação do modelo foi criado um grupo de trabalho, constituído por um grupo fixo de médicos especialistas, apoiados por médicos internos, com uma escala semanal fixa, de forma a haver resposta permanente a estas notificações. Foram desenvolvidos procedimentos internos para definir guiões de consulta e protocolos de rastreio, tratamento e acompanhamento, de forma a respeitar a privacidade dos utentes e a uniformização do trabalho. A equipa de enfermagem da Saúde Pública presta o apoio necessário na administração de medicação injetável.

Este modelo tem-se traduzido na perceção de uma boa recetividade por parte dos utentes, com um aparente aumento de acesso a rastreio e tratamento, tendo-se conseguido identificar algumas cadeias de transmissão. Nas consultas é também abordada a administração da vacina da Hepatite A e da Mpox, nos termos das Normas da Direção Geral da Saúde.

A visão a curto/médio prazo é da constituição de uma consulta aberta dedicada a receber utentes que pretendam aconselhamento, rastreio ou administração de Profilaxia Pré Exposição (PrEP) e Profilaxia Pós-Exposição (PEP), contribuindo para o aumento da literacia, da prevenção destas infeções e da promoção de comportamentos seguros, alinhado com os Programas Nacionais existentes.

Outra vertente fundamental que se pretende valorizar é a intervenção comunitária, para a qual se irão estabelecer parcerias com associações locais sem fins lucrativos que já prestam algum tipo de apoio nesta área, bem como com a Saúde Escolar, na prevenção de comportamentos de risco e promoção de uma vida sexual livre de doenças.

Por fim, deixo um desafio ao Colégio da Especialidade Médica de Saúde Pública. Sendo fundamental aumentar as competências dos Médicos de Saúde Pública no que diz respeito a doenças transmissíveis, propõe-se, consequentemente, a criação de um Bloco Formativo, no programa de Formação Especializada em Saúde Pública, dedicado exclusivamente a esta área, a realizar-se nos serviços de Infeciologia.

Bartolomeu Alves

Coordenador da Unidade de Epidemiologia Clinica e de Saúde Pública Hospitalar do Departamento de Saúde Pública da ULS da Região de Leiria